[EMS] 止血帶回來了！止血點掰掰。

話說我在兩年前寫過一篇文章，分享近年來的一些關於止血帶的研究，建議止血帶可以重新回到EMS的SOP當中。Peter Wu 在 facebook上告訴我，去年已經改了，爽。


美國目前越來越多州也將止血帶重新回歸到SOP當中，這個舉動甚至是新聞。台灣這次有跟上腳步，讓人還蠻振奮的。那既然改都改了，我寫這篇文章做甚麼？首先，paper都下載好了，箭在弦上，不得不發。再來，我覺得若是大家都能夠知道我們的SOP為什麼而改，對EMS總是有益無害的。就是這樣!

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為什麼止血帶會重回我們的SOP？為什麼止血點止血法會消失不見？哪些研究證據支持這樣的改變？

• 懶人包：

台灣EMT的單項技術規範在2010年已經將止血帶(tourniquet)重新納入，這是因為經過多年研究，止血帶累積了越來越多的證據去支持它的效果。止血帶曾經是戰爭中的軍醫的標準配備，但由於對它的恐懼，我們甚至在十年前都還把它列為止血的最後手段。然而，近年美國、英國、丹麥、以色列等國在戰場上發現，止血帶的使用，對於士兵的存活與否具有決定性的影響。


至於我們以前學到的加壓止血以外的止血方法之一：止血點(pressure point)止血法，則被認為其效果不佳，而因此不再被建議使用。主因是由於我們使用止血點止血法只能阻止主要血管的血流，然而血液卻可經由其他的替代路徑(collateral circulation)繼續循環，使止血點止血法可能因此失效。另一個抬高傷肢(elevation)止血法，則是沒有足夠的證據去證明它的效果，因此現在也不再強調。

肱動脈止血法。藍色箭頭是可供繞道的血管。

• 止血帶的歷史

西元前199年~西元500年間羅馬士兵使用的止血帶，銅製，通常外附皮革以減少病人不適。
現藏於英國倫敦Science Museum

關於止血帶最早的紀錄是羅馬軍團，止血帶常在截肢手術中使用。而現代的扭轉式的止血帶則可以追溯到1718年，由法國外科醫師 Jean Louis Petit所發明的現代止血帶。止血帶的名字"tourniquet"命名自法文中的動詞「轉」，"tourner"。

Jean Louis Petit式的止血帶

由這位法國醫師所發明的止血帶，在美國內戰中成為軍醫的標準配備，在戰場上的醫師們的創傷包中除了許多駭人的器械，還多了一條止血帶讓醫師在為病人截肢時使用。

儘管我們明知止血帶對於止血是有效的(所以才在手術中大量使用)，但在在一般控制四肢出血的情況下，止血帶還是帶給我們的前輩們十足的恐懼，擔心它帶來的長時間壓力會導致神經與血管的傷害，甚至可能導致不必要的節肢。

美國南北戰爭時期的創傷包，止血帶位於下面那格最左邊

一張1861年的照片，可見當時止血帶在截肢手術中的使用

這個恐懼具有合理的懷疑，也使得我們直到數年前都還被教導，除非直接加壓、止血點、抬高傷肢都無法阻止出血，否則千千萬萬不要使用止血帶。


近年的阿富汗戰爭、伊拉克戰爭，雖然帶來許多人的不幸，但由於許多聯軍士兵自己向民間購買止血帶放在身上，意外給了研究人員一個很棒的機會來檢視止血帶所帶來的益處與害處，現在的研究者認為，止血帶對於止血是十分有益，而且害處不顯著的，應可在民間EMS推廣使用。

一名水手為另一名水手上止血帶，可見圍觀民眾的存在不分古今中外。
1884年，<水手的醫療指引> (The Mariner's Medical Guide)

美軍士兵以止血帶試圖為同胞止血

• 止血帶的相關研究

為什麼SOP會改？這裡羅列幾篇比較重要的止血帶相關研究。當然，關於止血帶的研究不只這些，但結論都大同小異。

1. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: Effect on hemorrhage control and outcomes. Journal of Trauma. 2008; 64: S28-S37.
   
   這篇研究的作者們檢視了美軍2004年在伊拉克的經驗，有67%的四肢嚴重創傷病人在到院前被給予止血帶，而另外98位則無。在所有的病人當中，從止血帶綁上到取下的平均時間是70分鐘(5-210分鐘)。在這個研究中，作者認為止血帶對於控制出血是有益的，尤其是對於那些更嚴重的病人。研究者並預測，有57%的死亡可藉由早期給予止血帶處置來避免。這個研究也發現雖然止血帶給予的時間差異很大（5~210分鐘），但沒有在活下來的病人中發現任何由止血帶帶來的負面影響。
   
   這個研究指出止血帶是有益且無害的，但由於它是一個回溯性研究而受到質疑。後續的研究進一步肯定了這個研究的結果。
   
   
   
   
2. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. Journal of Trauma. 2008;64: S38-S50.
   
   這是一個根據美軍在巴格達的醫院資料所進行的前瞻性研究，指出止血帶的害處甚小。作者統計在2006年的2,838位病人中，有232位病人在到院前，在309個受傷的四肢中綁上428個止血帶。止血帶的平均時間是1.3小時，有97%的止血帶綁在正確的位置上。
   
   在這些病人中有四位在綁止血帶的部位產生神經學症狀，三位於當天改善，有一位在六天後改善。七位在綁止血帶的地方有瘀青或擦傷；十位病人產生blood clot，但醫師認為其是原因是來自創傷本身而非止血帶。其中九位病人進行了肌膜切開術(Fasciotomy)，但均是為了避免腔室症候群(compartment syndrome)的產生。研究也發現，止血帶的存在時間與神經麻痺、血塊的產生、肌壞死、截肢均無關。
   
   這篇研究的作者認為，止血帶帶來的益處大於害處，美軍應持續教育士兵早期使用止血帶。
   
   
   
   
3. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Annals of Surgery. 2009;249: 1-7.
   
   這篇文章的研究者與上一篇相同，使用資料也相同，差別在於這個研究指出止血帶是有益的，而且它的的正面效果與止血帶盡早綁上有關。
   
   這個研究中於現場有生命跡象，符合綁上止血帶條件、卻並未得到處置的病人有五名，但在這五位病人10-15分鐘後送達醫院已無生命跡象，存活率為0%；而有綁上止血帶的病人存活率則是87%。綁上止血帶的人從意外發生到綁上止血帶的時間中位數是10分鐘。作者發現，在休克前就綁上止血帶的病人有90%存活，而在休克後才綁上止血帶的病人，存活率只有10%。
   
   這篇研究證明了止血帶的益處，並且指出越早綁上止血帶，病人越容易存活；作者也建議，止血帶應在車內脫困前就為病人綁上。
   
   
   
4. Kragh JF, Littrel ML, Jones JA, et al. Battle casualty survival with emergency tourniquet use to stop limb bleeding. Journal of Emergency Medicine. 2009. Article in press.
   
   這篇研究是上述兩篇的後續研究，其中發現在休克前綁上止血帶的病人有96%存活，休克後綁上的只有4%。另外在符合綁上止血帶的標準的病人中，到院前就綁上的病人存活率與到院後才綁上止血帶的病人存活率是(89% vs 78% hospital)。至於止血帶造成的負面影響產生的機會則小於1.5%
   
   這篇研究進一步證實了上止血帶的時機對病人存活十分重要，也指出EMS若能在到院前就綁上止血帶，對病人也有顯著的益處。而止血帶雖然確實有可能帶來負面影響，但益處遠大於它的壞處。
   
   
    
5. Swan KG Jr, Wright DS, Barbagiovanni SS, Swan BC, Swan KG. Tourniquets revisited. J Trauma. 2009
   
   這篇研究除了驗證了止血帶是有助於阻止血流通過的，還指出止血點止血法無助於阻止血流，"collateral circulation"會在施與壓力後數秒內被觀察到，因此結論止血點止血法是無益的。
   
   不過我個人看法是覺得這個實驗方法有點鳥，過於粗糙，但可以做未來研究方向的參考。

註：所謂collateral circulation是指身體中的血液有備用路徑，防止其中一條血管堵塞以至於血流無法留抵目的地。如在肱動脈止血法中，施壓點的位置如上圖（或下圖中的綠點），但是血流依然能夠經由旁邊的其他動脈（下圖中以藍色箭頭標示）送抵上肢的遠端，這是使止血點止血法無效的主因。

 

最後，關於止血的方法，下面這篇文章討論歐洲EMS guideline對於止血的變更，應該很值得一看，重點是有免費線上全文："Management of bleeding following major trauma：an updated European guideline" 
http://ccforum.com/content/11/1/r17

• 使用止血帶的建議
  止血帶的使用時機與流程應遵守單項技術規範。國外的研究者對於止血帶的使用則有以下建議：
  
  • 止血帶應在脫困前使用。
  • 止血帶應在休克前使用。
  • 若是一條止血帶不夠，可以綁上第二條。
  • 疼痛並非止血帶綁得好壞的標準，是否將血止住才是。
  • 使用止血帶的時間應紀錄並告知接手的醫護人員。
  • 止血帶的負面影響很少，即使有，止血帶的益處也勝過害處。
    
    
    
  

止血帶："I'M BACK!"