[EMS] 創傷病人的黃金一小時？

前不久，跟正在受新北市TP訓的很厲害的小魏學長聊到，由 R Adams Cowley 醫師所提出的"The Golden Hour"：「trauma病人應在一小時內得到definitive care」。
這個議題使我重新燃起了我寫EMS文的慾望。

給懶得看完的人：

"load & go"是目前EMT遇到嚴重創傷病人時處理原則，起源自美國1970年代起提倡的"The Golden Hour"觀念，強調重大創傷病人要在一小時內抵達創傷中心，才能有最佳的存活率。然而，近年的研究卻發現，這個30年來主導EMT & paramedic 對創傷病人處理原則的觀念，符合直覺、也滿足我們的心理期待，還是一名創傷醫學權威的意見；只是這個觀念實際上卻欠缺實證基礎，沒有學術文獻可以佐證。

在"The Golden Hour"開始受到質疑之後，2010年一篇研究在「急診醫學年報」上發表，統計了2005~2007年，美國與加拿大的3,656名創傷病人，結果發現EMS的啟動時間、反應時間、現場停留時間、與送醫時間，都與嚴重創傷病人的死亡率無關。

所以說，雖然創傷病人拖太久絕對是月會死，但怎樣才叫做「太久」根本沒人知道，或許是一小時，或許不是一小時。在The Golden Hour被證明是對的之前，就別再繼續用這個缺乏根據的term啦!

＝＝＝懶人包結束 ＝＝＝

“Patients must arrive at a trauma center within one hour of their injury in order to have their best chance of survival.”
「病人必須在一小時內到達trauma center，才能有最好的機會存活。」

　　　　　　　　　～～～～R. Adams Cowley, MD (1917 – 1991)

• The Golden Hour

過去在美國急診醫學會的Basic Trauma Life Support教科書中，指出"The Golden Hour"的主要提倡者是外科醫師R Adams Cowley。

Cowley醫師提出的觀念，主導了美國近30年EMS對trauma病人的處理思維。過去關於EMS的許多研究，也著重在如何更快地將病人送至有能力的醫院；這個觀念不僅影響了trauma center與救護隊的設置位置，也帶動了air medical service的發展。

 
受到美國EMS影響甚深的台灣EMS也盛行同樣的想法，以前我在受EMT-I,II 時所接受的訊息是：嚴重創傷病人，能"load & go"就不要"stay & play"，對於創傷病人，送醫是越快越好。
我本人當時也是深信不疑。

The Golden Hour在台灣的痕跡: (第一段第十行)
http://www.ncdr.nat.gov.tw/91conf/cd/J/JR06.pdf

可是，事實真的是這樣嗎？
創傷病人要快快送，似乎邏輯上合理、情感上也說得通，然而這個觀念卻會耗費巨大成本，也會帶來潛在風險。load & go是不是真的對嚴重創傷病人有益、還是只在某些狀況下才會有益、無益無弊，或甚至是有害的？這是我們必須弄清楚的。

• The Golden Hour 有根據嗎? 

Lerner與Moscatti在“The Golden Hour: Scientific Fact or Medical ‘Urban Legend’?"(2001)一文中指出，他們試圖在過去的文獻裡面，尋找足夠支持"The Golden Hour"的原始研究，卻怎麼都找不到直接證據；至於在其他提及"The Golden Hour"的研究中，則是直接將這個概念的起源，歸給剛才提到的Dr. Cowley。

然而，雖然我們知道提倡者是Cowley，但從他本身的研究、死後所留下資料、還有他在研究中所引用的所有文獻中，也完全找不到有關"黃金一小時"的原始資料。

作者最後提到 

「我們對"The Golden Hour"的研究發現它欠缺科學證據的支持。醫學研究者必須以批判性的眼光，去檢驗像這些被普遍接受、實際上卻沒有實證基礎的觀念。」

網路上有些人指出，Cowley醫師提出的"The Golden Hour"是為了宣傳自己一手建立的馬里蘭大學附設醫院休克創傷中心 (現在以Dr. Cowley為名，R. Adams Cowley Shock Trauma Center) 的公關手段而已。

而且「黃金一小時」聽起來比「黃金四十七分鐘五十二秒」來得酷也比較順口。是不是真的是如此？paper中都沒有講到，所以Cowley醫師為何要提出這個觀念？我也不知道。當然啦，這段「公關手法」的故事也是網路上流傳的八卦。


Cowley醫師自己就說過：「所以如果你進入休克的時候，我們必須動作迅速，你最多有60分鐘的時間。如果我能在意外發生的一小時之內趕到你身邊、幫你止血、恢復你的血壓……，那麼我大概能夠拯救你的生命。」聽起來像是老王賣瓜，是吧！

• 好，那時間到底跟死亡率有沒有關係？

當"The Golden Hour"被發現它的證據力，並不比報紙上的星座運勢高之後，研究者開始尋找在EMS的環境中，死亡率會受到時間因素影響的因素有哪些。如果有關，那麼是幾分鐘內有關？影響多大？有沒有一個「神奇數字」可以劃分生與死的區別？黃金一小時？黃金四十七分鐘五十二秒？


 2010年上的一篇paper在Annals of Emergency Medicine上發表，研究者統計了2005~2007年，美國與加拿大146個EMS單位、51個創傷中心的3,656名創傷病人，這些不同的單位有不同的性質、也有不一樣的地理特性，接著研究者比較EMS的各段可測量的時間間隔，與這些創傷病人死亡率的關係。

(Newgard CD, Schmicker RH, Hedges JR, et al. Emergency medical services intervals and survival in trauma: assessment of the "golden hour" in a North American prospective cohort. Ann Emerg Med. 2010; 55:235-246. e4.)


這個研究首先取得了9,254份符合下列條件的病人的資料：　

1. 收縮壓 ≤ 90 mmHg
2. GCS ≤ 12
3. 呼吸次數 < 10 下/min 或 > 29 下/min
4. 有給予進階呼吸道
5. 主要求助原因為創傷

接著排除現場死亡、活著但拒送或未送醫、小於15歲的孩童、非送往I,II級創傷醫院、資料欠缺或不全...等的病人，留下3,656名病人進行統計，比較四個不同時間區間長短的死亡率。

• 啟動時間(activation interval)：接到報案電話到派遣救護的間隔
• 反應時間(response interval)：派遣救護到救護車抵達現場的間隔
• 現場停留時間(on-scene interval)：救護車抵達到離開的間隔
• 送醫時間(transport interval)：救護車離開到抵達醫院的間隔

結果令人驚訝。
影響創傷病人死亡率的因素有很多，例如年齡、GCS、呼吸次數、受到的創傷類型...等等。但EMS勤務的總時間長短卻對創傷病人的死亡率沒有影響。

研究者又試圖以不同的數據處理方法去分析創傷病人的死亡率，也把EMS的總時間再細分為啟動時間、反應時間、現場停留時間、與送醫時間。

結果發現EMS的啟動時間、反應時間、現場停留時間、與送醫時間，都和創傷病人的死亡率毫無關聯。

那麼我們所在乎的四分鐘、八分鐘反應時間的政策呢？遺憾的是，以 四分鐘、四到八分鐘、八分鐘以上來做區隔檢視創傷病人的死亡率，還是得到相同的結果。

這個研究的結論是，來自北美洲各不同區域的嚴重創傷成年病人，其死亡率是與EMS時間因素無關的。

• 那非創傷病人呢？

儘管Cowley醫師所提倡的觀念主要是著重於major trauma病人的照顧，但研究還是指出，非創傷的OCHA，其死亡率還是與EMS能提供服務的時間有關。
(De Maio VJ, Stiell IG. Wells GA, et al. Optimal defibrillation response intervals for maximum out-of-hospital cardiac arrest survival rates. Ann Emerg Med. 2003;42:242-250.)


所以對於非創傷OCHA病人來說，救護車的反應時間仍然是很重要的。雖然院外氣管插管、院外ACLS對病人的益處未有充分的證據，然而車上的AED與能提供高品質CPR的EMT，在欠缺PAD與願意CPR的bystander的台灣，對病人還是十分重要的。

• 限制

這篇paper跟台灣的環境有甚麼區別?能不能直接應用在台灣的EMS政策?以下限制均須列入考慮。

首先，美國相較台灣地廣人稀，除了Response Interval與台灣接近外(本研究：Median：4.28min, IQR：3.00-6.30 min；台灣的環境則是平均4.1–4.9 min [Chiang, W.-C., Ko, P. C.-I., Wang, H.-C., Yang, C.-W., Shih, F.-Y., Hsiung, K.-H., et al. (2009). EMS in Taiwan: Past, present, and future. Resuscitation, 80(1), 9-13. ])其他的Intervals都可能比台灣略長，這是否有可能太長到足以稀釋"load & go"在美國的效果?


現場停留時間短，是否有可能是因此救護員來不及做完應有的處置？送醫時間短，是不是也可能使EMT不及盡可能使創傷病人穩定？救護車抵達醫院後到醫護人員接手的時間長短，是不是也有可能影響了病人的存活率？


這些因素都可能影響了EMS出勤總時間長短對創傷病人預後的影響，我們也都應該去懷疑。又雖儘管兩地環境不同，是否我們就可以因此直接忽略本paper的結論？

• 討論

如果"The Golden Hour"的原始文獻不存在，現在也做不出支持它的結果；那麼"The Golden Hour"所延伸出的"Platinum 10 mins"或"Silver Day"，是否有可能翻身成為EMS的新教條？如果快速送醫是有益的，其成本與帶來的效益是否均衡？

找出決定病人預後的"神奇數字"是政策制定的必須，為了釐清這個問題，當務之急是針對台灣本地做相關研究，觀察是否能夠使相似的結果再現，再來進行EMS政策的制定。

甚至是，有沒有可能太慢送醫不好，太快也不好？？會不會我們該找的並非一個「時間門檻」，而是一個"sweet number"?


這個研究若能得到其他研究的支持，則很可能動搖EMS對創傷病人照顧概念的根基。然而，一般民眾對於EMT處理嚴重創傷病人時情感上的期待，與這個研究的結果將是水火不容。此外，我也相信許多EMT朋友會對這個研究感到不以為然，或甚至無法接受。我們當然不會單靠一個prospective cohort study就改變政策，但這個研究的結果可以讓我們思考些甚麼？

如果快快送醫對病人沒有幫助，則我們必須盡可能尋找能夠在到院前影響病人死亡率的關鍵處置。若我們給予EMT更多的訓練，在預算許可下給予更多有效的診斷工 具，開放更多侵入性治療，會不會提升創傷病人的存活率？會不會"stay and play"給予立即且正確的治療，才是創傷病人存活的關鍵？如果是，哪些治療或處置最具決定性？我們需要更多研究來回答這些問題。

另外，關於高階呼吸道處置、頸椎固定術、止血帶使用、院外大量輸液、院外ALS...等處置，對病人的利弊也要盡快釐清， 以免相關的觀念根深蒂固後難以改變。

Any Ideas?