EDH（硬腦膜上出血）的成因

      

這是我在中華緊急救護技術員協會（TEMTA）上寫的文章，目標族群是偉大又英勇EMT們。EMT就是平常坐在救護車內，奔馳大街小巷拯救生命的一群人。

想看更多文章，請到TEMTA ---
有鑑於大多數的EMT沒見過真正的人是什麼樣的，所以我盡可能找了一些能夠幫助大家理解的材料。

以下照片大多是自己拍的......
技術不佳，敬請見諒！
因為圖很多，開啟較慢，請多包涵！　廢話不多說，開始吧。

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各位上課時都聽說過epidural hematoma (EDH,硬腦膜上出血)，讓各位印象最深的，大概就是有 20 ~ 50%的EDH病人會有所謂的清明期(lucid interval)。若是此時不夠警覺，則病人有可能接著意識變差，對側偏癱，同側瞳孔放大，心跳、呼吸異常，終至死亡。


大家都學過EDH的症狀與處置，所以今天把重點放在它的成因。
為什麼它可以在數分鐘～數小時內讓顱內壓升高，殺死病人？
又是怎麼樣的頭部傷害容易導致EDH？




首先，我們要懂得一些背景知識。

大家沒生過baby也該看過baby走路。
小baby在出生時，為了能夠順利通過母親的陰道，顱骨是分開為好幾個部分，出生後才慢慢癒合；而這些骨頭則統稱為顱骨（skull），所以所謂「顱骨」並非由單一骨頭構成的。

這些癒合的"縫線"，就成了長大後的弱點。



（圖一）

上面這個叫做Pterion的地方，是四塊顱骨癒合的所在，各打上了不同顏色的斜線；相較於頭顱其它部位，pterion的結構較為脆弱。

如果看不懂上圖，下圖是我同學畫的示意圖，每一塊骨頭的名字都有標示；pterion上一樣畫了紅圈，可以參照。
（你認識的醫師可能寫字都很醜，他們畫圖技巧也差不多；羅馬不是一天造成的。）



（圖二）


這個pterion除了脆弱之外，還有什麼缺點呢？





頭顱裡有很多的孔洞，專門讓神經與血管穿進穿出；另外在骨頭上也有些淺淺的、似河床的凹槽，這些凹槽就是流經該區域血管的壓跡。所以我們可以很清楚看見什麼地方有血管通過，例如下圖。　　
在這裡紅色的虛線表示動脈，藍色虛線之間的區域則是靜脈，左右兩側大致相同，只會有一些小變異。
（為了將右側保持原貌，只畫左側，也並非所有血管都有畫出來。）

至於pterion，這邊則改用黃色圈圈表示。
下圖是由頭頂上往下看的頭顱，圖片上方為前側。


（圖三）

看出什麼了嗎？
在pterion的下面，有一束血管通過。
這一束血管叫做中腦膜動脈（middle meningeal artery）。





（圖四）


圖四是把上圖「蓋上」的骨頭，一樣是上方為前側，也可以看到動脈在顱骨內面的廣泛分布。

而沿著頭頂，則有一條大大粗粗的靜脈，負責回收大腦表面和上內表面的靜脈血，他名字太長了，就直接叫它SSS吧！
SSS會向後流入「圖三」那條彎彎的靜脈（其實主要是流到右邊、未畫出的那一支），經過顱底的孔洞，最後流進內頸靜脈，回到心臟。

凹槽應該還算蠻清晰的。





那我們的大腦是直接貼著這些血管與骨頭嗎？
非也，
下圖就是我們今天的主角，硬腦膜（Dura mater）。



（圖五）

這張很酷的圖來自CDC，鎳子夾起來的膜就是硬腦膜。
硬腦膜介於大腦與顱骨之間，把腦包起來。





當受到外力的傷害，尤其是來自側面的撞擊時，pterion十分容易受傷，導致走過它正下方的中腦膜動脈破裂，這時候的血液就會滲入硬腦膜與顱骨之間，所以在ＣＴ上經常可以看到「雙凸透鏡」狀的特徵。

下圖在dura（硬腦膜）與bone（骨）間的hematoma（血腫），就是EDH。


（圖六）


又由於是動脈出血，所以壓力升高很快；不過有些時候卻沒有顯著症狀，這就是所謂的清明期。

等到清明期一過，顱內壓往往已經很高。接著大腦疝脫（hernia)，腦幹受到壓迫，心跳、呼吸異常，最後病人死亡。
若是沒有警覺，有可能錯失搶救的黃金時間。


EDH很多時候是由於頭部受傷造成的，常是pterion受到撞擊，導致底下的中腦膜動脈破裂；不過也偶爾會是「圖四」那條粗粗長長的SSS出血，SSS出血常會伴隨後腦窩的骨折，此時血液淤積在硬腦膜與骨頭之間，同樣也是EDH。






OK!
EDH的成因就先介紹到這裡，
想知道顱內壓升高的徵候與處置，可以自行google，或是閱讀這篇文章。